负责人：

电话：

单位/部门：

执行人

姓名

电话

动物实验资质与培训情况

是否准入

设施类别：SPF级大鼠/小鼠□；普通级兔□；普通级豚鼠□；普通级犬□；普通级猪/羊□ 

动物名称：            

数量（只）：♂     ♀    合计： 

规格：

实验动物来源：本单位□；外购来源单位:                                          

实验动物生产许可证编号：                                                         

动物质量合格证编号：                                                           

使用感染性病原，放射性、有害化学物质情况：有□；无□

动物实验所需条件（多选项）：手术操作间□；代谢笼□；无菌隔离器□；手术器械□；

其他：                                                                          

拟实验时间：           年     月     日至        年     月     日

简述动物实验目的、方法及实验结束后动物处置方式：

特殊说明事项（危害性、安全性、特殊饲养条件等）：

承诺：我们将自觉严格遵守实验动物福利伦理原则及动物实验管理相关规定，严格按申报内容开展实验。如有违反，自己承担相应责任。

课题负责人签字：                执行人签字：

动物实验安全及伦理审查意见：

审查小组负责人签字：                 年     月       日

中心负责人审批意见：

中心负责人签字：                年     月     日